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切实提升病案管理水平 加强疫苗第三方监管

 

3月5日,十三届全国人大二次会议在京开幕。全国人大代表、山东省立医院副主任医师卢林在接受本报记者专访时建议,切实提升病历档案书写和管理水平,为每一批次每一支疫苗建立全过程的信息追溯与第三方监管体系。

 

病历是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像等信息的综合,病历归档以后形成病案,也叫作病历档案。病案是患者在医院接受诊断与治疗的真实记录,完整记录了患者病情的发生、发展、转归、住院等整个医疗活动的全部过程,是重要的医学档案资料。

 

随着法律法规的日益完善和维权意识的不断增强,病案不再仅仅是服务医疗、教学、科研的重要基础材料,更成为医患纠纷处理过程中的重要法律文件,是刑事、民事、仲裁、保险、鉴定等过程中的重要参考,甚至是最直接、最原始的证据。

 

由此,加强病案管理、提升病案质量、消除病案错误,已不再是医疗质量内部监督管理的自觉行动,更是避免和处理医疗纠纷的现实需要。

 

目前,病案中普遍存在着一些书写缺陷,这些缺陷使病案在医疗纠纷处理过程中的证据价值被削弱甚至丧失。这些缺陷表现为,病历中关键内容的伪造、病历内容的随意杜撰、病历的随意“整理”、病历内容的自相矛盾,以及标点符号、手术时间、死亡时间书写错误等。“细节上的小疏忽给医院和医生造成了大麻烦”,卢林介绍道,“这些情况会对判断起到决定性作用,医方会因为这些小疏忽直接被推定责任,或者责任程度被数倍扩大。这对医生造成了巨大的负面影响,也会给医院造成巨大损失”。

 

卢林认为:“优秀的医学文书不等于优秀的法律文书,优秀病历除了要从医学角度去考察,在作为法律证据时,还应该在真实性、证据力等方面符合要求。医疗界认为没有意义,不代表法律界也如此认为,病历记载需要在医学和法律两方面都十分严谨。”

 

因此,完整优质的病案是医院维权的重要证据之一。加强病历书写质量,是防范医疗纠纷发生的重要手段。

 

卢林认为,法律规定倒逼医院、医生切实加强病历档案的书写质量。“病历档案作为主要判决依据之后,病案的整体质量比以前提高了,并且,随着信息化发展,病案中的涂改问题得到了很大改善。但是,目前的病案书写质量仍与法律规定之间存在较大差距。”

 

由此,卢林建议加大对年轻医生的培训力度,将病历档案的各项细节要求切实体现在病历档案中,全面提升病历档案的书写能力和水平,特别是要加强对病案的细节管理,做到病历档案形成全过程真实、准确、完整,对标点符号、数字、时间、单位、签名人等信息进行严格把控,努力做到“零差错”。

 

另一方面,卢林认为,病历档案很重要,但是目前的病历档案书写水平并不能体现和代表医生的临床思维,即病历档案中的技术参数和书写过程并没有融入临床的整体语境。鉴于我国医患关系的实际情况,卢林提出,医院和医生应该在病历档案的现有要求之上,将临床思维落到纸面上,尽可能地满足广大患者在享受医疗技术服务之外的其他要求。

 

今年的政府工作报告指出,2018年政府对长春长生等问题疫苗案件进行了严厉查处,2019年将加强药品疫苗的全程监管。对此,卢林表示,疫苗的安全因素在各类药品中更为突出,国家建立了一系列保障机制来加强对疫苗生产源头的质量控制,但是,监督机制比较缺乏。

 

因此,卢林建议建立第三方药品信息追溯与监督体系,充分保障每一批每一支疫苗拥有一个信息准确、真实、完整的身份证,并对疫苗信息进行全程追踪,充分体现谁生产的、怎样生产的、到哪儿去等问题,在疫苗的生产、运输、保存等全过程中切实建立起第三方信息追溯与监管体系。

 

原载于《中国档案报》2019年3月7日 总第3343期 第一版

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